剖宫产术后疼痛是产科患者经常面对的一个问题，疼痛不仅影响产妇的康复进程，更是发生产后抑郁的危险因素^[1]。因此，剖宫产术后镇痛是产科麻醉的一项重要工作内容，现结合国内外最新研究观点，对剖宫产术后镇痛的进展进行介绍。

一　剖宫产术后疼痛的危害与产后抑郁

剖宫产作为一种常见的手术方式，术后疼痛几乎是不可避免的。这种疼痛不仅给产妇带来身体上的折磨从而影响产妇的康复进程以及母乳喂养成功率和母婴连结，更可能引发产妇心理问题。近年来，越来越多的研究证实，剖宫产术后疼痛与产后抑郁之间存在显著的相关性。疼痛可能通过影响产妇的睡眠、情绪以及对婴儿的照护能力等多个方面，增加产后抑郁的风险。

美国西北大学的一项研究发现，腰麻下接受剖宫产的患者中，术后出现持续性疼痛与产后抑郁的患者的脑脊液中有共同的炎症因子表达^[2]。这个研究不仅揭示了疼痛与产后抑郁之间的内在联系，也为临床医生提供了可能的治疗思路。

二　疼痛的多重性质与镇痛的复杂性

疼痛的性质多种多样，包括伤害性刺激引起的锐痛、炎症刺激引起的钝痛以及内脏疼痛等^[3]。在剖宫产术后，由于手术创伤、炎症反应和子宫收缩的共同存在，疼痛往往呈现出复杂多变的特点。这要求医生在镇痛治疗时，必须兼顾针对不同的疼痛性质。

在椎管内给予药物、在脊髓或脊神经根水平阻断疼痛传导是一种有效的镇痛手段。这种方法通过局部给予麻醉药物或镇痛药物，直接作用于疼痛传导通路，从而减轻或消除伤害性刺激引起的疼痛。静脉给予非甾体类解热镇痛药（塞来昔布、帕瑞昔布钠）或口服对乙酰氨基酚则可以通过抗炎作用降低炎症钝痛以及内脏疼痛^[4]。

三　镇痛方法的利弊权衡与优化选择

目前，临床上常用的镇痛方法包括静脉镇痛泵、硬膜外镇痛泵、椎管内单次给予药物、静脉给予药物或口服药物等。这些方法各有优缺点，需要在镇痛效果、安全性以及对产妇和婴儿的影响等方面进行权衡。

静脉镇痛泵主要通过静脉注射阿片类药物来缓解疼痛。然而，阿片类药物的使用可能引发一系列不良反应，如呼吸抑制、恶心呕吐等。同时，这些药物还可能通过乳汁传递给婴儿，对其造成潜在的影响^[5]。因此，在使用静脉镇痛泵时，必须严格控制药物的种类和剂量，以确保安全有效。目前，国内外研究均认为，应通过使用个性化的术后阿片类药物处方以减少剖宫产术后的阿片类镇痛药物使用^[6]。全身应用阿片类药物目前仅适用于产后发生爆发痛患者的紧急止痛。

也有部分医疗机构在静脉镇痛泵内加入非甾体类解热镇痛药，考虑药物发生母乳转移的可能性与静脉血药浓度高度相关，且已经有市售口服的缓释类非甾体类解热镇痛药，因此，定时口服缓释类非甾体类解热镇痛药可能会逐渐取代静脉给予的同类药物。

硬膜外镇痛泵则将药物注射到硬膜外腔，通过阻断神经传导来达到镇痛效果。这种方法镇痛效果确切，但可能影响产妇的早期下床活动。早期下床活动对于预防术后并发症、促进康复具有重要意义，因此，硬膜外镇痛泵的使用也需要在镇痛效果与活动能力之间找到平衡。此外，硬膜外镇痛泵的使用还可能增加一些并发症的风险，如低血压、尿潴留等。因此，在选择硬膜外镇痛泵时，必须充分考虑其利弊得失。

针对上述镇痛方法的局限性，国内外学者开始探索更为优化的镇痛策略，其中，椎管内给予阿片类药物配合非甾体类解热镇痛药的方法备受关注。通过在蛛网膜下腔给予适量的无防腐剂吗啡（100~150 μg），已被证实是安全有效的镇痛方法，其镇痛效果不低于在硬膜外腔给予较大剂量的吗啡（2~3 mg）。这种低剂量、高精度的给药方式不仅提高了镇痛效果，还降低了药物相关不良反应的风险^[7]。在此基础上，联合使用非甾体类解热镇痛药或对乙酰氨基酚就可以达到满意的镇痛效果。联合使用不同作用机制的药物，能够同时针对伤害性刺激和炎症刺激引起的疼痛和内脏痛，达到更为全面和有效的镇痛效果。同时，通过精确控制药物的剂量和给药方式，能够降低不良反应的发生风险。

四　最新研究观点与展望

在国际上，随着对疼痛机制的深入研究和新药的不断涌现，剖宫产术后镇痛的理念和方法也在不断更新。过去曾经居于重要地位的镇痛泵正在被逐渐取代，椎管内给予药物联合使用非甾体类解热镇痛药或对乙酰氨基酚已经成为各家医疗机构的首选方案。

一些新型镇痛药物和技术的应用为产妇带来了更多的选择。例如，采用局部麻醉药物的缓释制剂对伤口进行浸润阻滞能够长时间发挥镇痛作用并减少不良反应；而包括腹横平面阻滞、腰方肌阻滞等神经阻滞技术的发展也为解决某些特定类型患者（无法进行椎管内给药的患者）的疼痛管理提供了新的思路。

展望未来，随着医学科技的进步和临床经验的积累，我们有理由相信剖宫产术后镇痛将会更加完善和优化。新型药物和技术的不断涌现将为临床医生提供更多的选择；而患者需求的增加也将推动医疗服务质量的不断提升。在这个过程中，需要不断更新观念、积累经验、探索创新，以期为母婴健康保驾护航。

参考文献：

[1] 　DU W J,BO L L,XU Z D,et al.Childbirth pain,labor epidural analgesia,and postpartum depression:recent evidence and future directions[J].J Pain Res,2022 ,15:3007-3015.
[2] 　YURASHEVICH M,COOTER WRIGHT M,SIMS S C,et al.Inflammatory changes in the plasma and cerebrospinal fluid of patients with persistent pain and postpartum depression after elective Cesarean delivery: an exploratory prospective cohort study[J].Can J Anaesth,2023,70(12):1917-1927.
[3] 　Treat pain as a priority,not an afterthought[J].Nature,2023,615(7954):765.
[4] 　ROOFTHOOFT E,JOSHI G P,RAWAL N,et al.PROSPECT guideline for elective Caesarean section:updated systematic review and procedure-specific postoperative pain management recommendations[J].Anaesthesia,2021,76(5):665-680.
[5] 　刘忠华.吗啡蛛网膜下腔给药与舒芬太尼静脉PCA对剖宫产术后母婴的影响[D].沈阳:中国医科大学,2007.
[6] 　颜齐齐,徐世琴.剖宫产术后多模式镇痛的研究进展[J].临床麻醉学杂志,2022,38(10):1101-1106.
[7] 　徐建国.成人手术后疼痛处理专家共识[J].临床麻醉学杂志,2017,33(9):911-917.

钱刚，华东师范大学附属长宁区妇幼保健院麻醉科，医学博士，副主任医师，本硕毕业于上海交通大学医学院，在山东大学齐鲁医学院获医学博士学位；长期从事临床麻醉工作，先后任上海交通大学医学院附属同仁医院麻醉科行政副主任，外科重症监护室主任，华东师范大学附属长宁区妇幼保健院麻醉科主任；以第一或通讯作者发表SCI及核心期刊学术论文多篇；上海市医学会麻醉学会老年麻醉学组成员。